Le controindicazioni sono quelle comuni all'implantologia classica. La tecnica è indicata in linea di massima a qualunque età purché il paziente sia in buone condizioni di salute e non abbia patologie croniche non controllate. Il bruxismo e il tabagismo sono considerati fattori di rischio ma non sono controindicazioni assolute. In aggiunta alle restrizioni elencate, All-on-4™ è controindicato nei soggetti con malattie del sistema immunitario, o che si sottopongono a radioterapia delle ossa mandibolari o a terapia endovenosa con bifosfonati.

All-on-4™: la tecnica
All-on-4™ è una tecnica implantologica che usa solo quattro impianti per la riabilitazione protesica dell'intera arcata superiore o inferiore. Come mostra l’immagine, gli impianti distali sono inclinati tra 30° e 45° (max), e sono distribuiti nella parte anteriore dell'arcata, dove l'osso è di migliore qualità, mentre le regioni posteriori prossime al seno mascellare e al nervo alveolare inferiore non vengono coinvolte. All-on-4™ è una procedura che consente di evitare o ridurre al minimo la chirurgia di trapianto osseo normalmente prevista per le gravi carenze d'osso, e di attuare il cosiddetto “carico immediato”, cioè il recupero immediato della funzione masticatoria.

All-on-4™: la procedura
La procedura della tecnica All-on-4™ prevede un numero minimo di sedute. La selezione del paziente adatto alla metodica avviene, oltre che in funzione della storia medica, in base alla valutazione odontoiatrica della radiografia panoramica e della scansione volumetrica (TAC) per verificare volume e qualità dell'osso. Inoltre sono necessarie le impronte della bocca nella situazione di partenza, con la protesi totale in bocca, e le impronte della cresta alveolare edentula.

Le modalità della fase chirurgica variano in funzione di alcune particolari considerazioni, ma in generale la tecnica All-on-4™ può essere implementata sia con la chirurgia transmucosa, resa possibile da un sofisticatissimo sistema di guida computerizzata grazie al quale gli impianti vengono inseriti senza incisione dei lembi gengivali, sia con la modalità chirurgica convenzionale, nella quale il lembo di gengiva viene rialzato in corrispondenza delle aree operate.

Una volta inseriti, agli impianti viene temporaneamente ancorata una protesi acrilica fissa, solitamente di 12 denti, sufficienti a ricoprire tutta l'arcata inferiore o superiore. Tale protesi fissa coprirà tutto il periodo di osteointegrazione, variabile tra 4 e 6 mesi, durante il quale gli impianti si integrano biologicamente all'osso del paziente. In altre parole, il paziente può masticare a poche ore di distanza dall'intervento, sicuro di un'estetica impeccabile.

Al termine dell'osteointegrazione, la protesi temporanea viene sostituita dalla protesi fissa finale, che può essere realizzata in metallo ceramica o metallo acrilico in funzione della preferenza del paziente.

Affidabilità e durata
Dallo studio pilota sulla tecnica, che risale all'ormai lontano 1993, sono ormai decine di migliaia nel mondo i pazienti trattati con All-on-4™. La letteratura disponibile dimostra che l'inclinazione degli impianti non compromette i risultati a lungo termine della riabilitazione con All-on-4™  (Malo 2005, follow-up 1 anno, Krekmanov 2000, follow-up 10 anni, Aparicio 2001, follow-up 7 anni, Fortin 2002, follow-up 5 anni), che anzi sono comparabili a quelli ottenuti con gli impianti posizionati in parallelo.

Riassumendo, l'inclinazione degli impianti prevista dalla tecnica All-on-4™ permette di:

• utilizzare impianti più lunghi, che aumentano l'area di interazione tra osso e impianto e l'ancoraggio primario (Krekmanov 2000, Aparício 2001, Malo 2003)

• aumentare la distanza tra gli impianti, e consentire così una migliore distribuzione del carico masticatorio (Aparício 2001, Fortin 2002, Malo 2003)

• ridurre il numero di impianti a quattro unità, con il vantaggio aggiuntivo che nessun impianto interferisce con quello adiacente (Malo 2005)

• inserire gli impianti nell'osso residuo, ed evitare così complesse tecniche di trapianto d'osso e/o di rialzo del seno mascellare (Aparício 2001, Fortin 2002, Malo2005)

La percentuale di successo della tecnica All-on-4™  è in linea con quella degli impianti inseriti in modo convenzionale, e tale è anche la durata.

Bibliografia:
Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: A clinical, radiologic, and periotest study. Clinical implant dentistry and Related research 2001; 3: 39-49.

Duyck J, Nan Oosterwyck H, Vanden Sloten J, De Cooman M, Puers R, Naert I. Magnitude and distribution of occlusal forces on oral implants supporting fixed prostheses. An in vivo study. Clinical Oral implants Research 2000; 11:465-475.

Fortin Y, Sullivan RM, Rangert B. The Marius implant bridge: surgical and prosthetic rehabilitation for the completely edentulous upper jaw with moderate to severe resorption: a 5-year retrospective clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2002; 4:69-77. 

Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2000; 15:405-414.

Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” Immediate-function concept with Brånemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2003; 5:S2-S9.

Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4TM immediate-function concept with Brånemark system implants for completely edentulous maxillae: A 1-year retrospective clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2005; 7: S2-S8.

Maló P, Nobre M, Lopes A. The use of Computer-Guided flapless implant surgery and 4 implants placed in immediate function to support a fixed denture: Preliminary results after a mean follow-up period of 13 months. J Prosthet Dent 2007; 97: S26-S34.

Maló P, Nobre M, Lopes I. A new approach to rehabilitate the severely atrophic maxilla using extramaxillary anchored implants in immediate function: A pilot study. J Prosthet Dent 2008; 100: 354-366.

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