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La manutenzione degli impianti (II parte)

(1) Dal dentista

Durante il primo anno successivo all’inserimento dell’impianto e alla conclusione della fase protesica sono necessarie numerose visite di controllo, la cui cadenza è dettata dai bisogni individuali del paziente: stabilità dei tessuti, salute parodontale dei denti circostanti, condizioni generali di salute, efficacia delle procedure di igiene domiciliare.

Le visite programmate comprendono la valutazione dei tessuti peri-implantari e della parte protesica, la rimozione dei depositi (placca, tartaro), il sostegno e il rinforzo delle procedure domiciliari, e le radiografie quando necessario. Un confronto continuo con i dati ottenuti alla fine della procedura implantologica (baseline data) può evidenziare la presenza di eventuali problemi con grande tempesitività.

A causa del trauma chirurgico, è ragionevole aspettarsi una perdita d’osso di 0.9-1.5 mm durante il primo anno dall’inserimento degli impianti e di circa 0.02-0.15 mm ogni anno successivo, anche se non tutti gli autori concordano su queste cifre e anzi alcuni studi (Buser D, Mericske-Stern R, Dula K, Lang NP. Clinical experience with one-stage, non-submerged dental implants. Adv Dent Res 1999;13:153-161; Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res 1997;8:161-172) condotti su ampi campioni di pazienti sembrano indicare valori molto inferiori. In ogni caso, la perdita eccessiva di osso deve essere immediatamente trattata.

Quando l’impianto fallisce
Le complicazioni possono essere imputabili a un numero di cause, ivi inclusi l’instabilità della parte protesica, la mobilità dell’impianto, il trauma occlusale, la presenza di componenti fratturati, dolore, infiammazione, infezione e neuropatia. Il fallimento dell’impianto può essere precoce o tardivo: nel primo caso, le complicazioni insorgono velocemente dopo l’inserimento degli impianti e non si raggiunge mai una vera e propria osteointegrazione; nel secondo caso, il problema insorge invece qualche tempo dopo in impianti correttamente osteointegrati e sui quali si è già conclusa la fase protesica. Nel fallimento tardivo la causa può essere una infezione/malattia marginale o un sovraccarico biomeccanico, un caso che è però statisticamente molto raro. Le infezioni peri-implantari – mucosite peri-implantare (infiammazione reversibile a carico dei tessuti marginali peri-implantari senza perdita di supporto osseo) e peri-implantite (formazione di tessuto di granulazione in caso di infezione batterica) riguardano i tessuti che circondano l’impianto, sono invece più diffuse in particolare nei pazienti che non eseguono correttamente le procedure di igiene domiciliare.

Anche la mobilità dell’impianto può essere un segno di problemi significativi, e per questo la sua stabilità deve essere verificata a ogni appuntamento. La mobilità può verificarsi nel collegamento moncone-protesi, e richiede una correzione immediata; la mobilità del corpo dell’impianto è invece più grave, poiché implica una perdita di integrazione.

La protesi e gli attacchi vengono esaminati per verificarne l’adeguatezza e la funzionalità, in quanto difficoltà meccaniche nella protesi, quali ad esempio una frattura, possono provocare uno stress occlusale eccessivo e contribuire alla perdita di osso peri-implantare. Sull’impianto non devono gravare forze indebite o stress oscclusivi, e tutte le superfici delle protesi devono essere prive di graffi, fessurazioni o danni superficiali che favoriscono la colonizzazione batterica.

I tessuti mucogengivali
E’ proprio grazie all’osteointegrazione che l’impianto può operare come un dente naturale; tuttavia, esso è diverso da un dente naturale nella suscettibilità alla malattie e rispetto alla rapida distruzione dei tessuti circostanti. Anche se i tessuti molli del dente e dell’impianto si assomigliano, i tessuti connettivi presentano differenze intrinseche. Il parodonto di un dente naturale è composto dall’osso alveolare, dal legamento parodontale, dal cemento radicolare e dalla gengiva, e la superficie del dente è collegata naturalmente con le fibre di collagene inserite nel cemento. Il tessuto connettivo dell’impianto presenta invece fibre di collagene che corrono parallele alla sua superficie senza che sia presente un vero e proprio collegamento; inoltre è meno vascolarizzato e contiene meno fibroblasti rispetto alle strutture gengivali che circondano il dente. Tuttavia, l’attacco di tessuto connettivo forma una barriera che protegge l’impianto sia dai batteri, sia dalle forze occlusali.

La valutazione delle condizioni di salute dei tessuti peri-implantari comprende l’ispezione clinica dei segni di infiammazione, e la presenza o assenza di placca di depositi, placca e tartaro supra o sottogengivale viene annotata e qualificata come lieve, moderata o grave. Se il paziente esegue una corretta manutenzione degli impianti, i depositi subgengivali saranno molto lievi e il tartaro non sarà saldamente attaccato all’impianto perché la sua superficie in titanio, non porosa, ne consente la facile rimozione.

(2) A casa

• dopo l’inserimento degli impianti
  l’igiene domiciliare deve essere accurata ma delicata, evitando di intervenire sia sulle suture, sia sulla parte operata. In questa fase sono indicati gli sciacqui con clorexidina gluconato (o con qualunque sciacquo antisettico apposito) e/o l’applicazione locale della clorexidina con un bastoncino per le orecchie (“cotton fioc”) o uno speciale spazzolino (vedi immagine). Questa delicata pulizia è efficace unicamente nella fase iniziale di guarigione, al termine della quale verranno inseriti nella routine igienica quotidiana uno spazzolino morbido, un particolare tipo di filo interdentale detto “Superfloss”, lo spazzolino visibile nella prima immagine, lo scovolino (spazzolino interdentale) visibile nella seconda immagine;

durante la seconda fase, quando gli impianti vengono scoperti per l’inserimento del moncone, il paziente proseguirà gli sciacqui con per circa due settimane, seguiti poi dalla rimozione meccanica dei depositi e della placca con uno spazzolino morbido o con altri strumenti. Anche in questa fase l’applicazione di clorexidina proseguirà con cadenza quotidiana;

• fase di restauro
  quando il tessuto è maturato in maniera adeguata e si passa alla fase protesica, il dentista e/o l’igienista modificheranno ancora i criteri igienici che il paziente deve seguire a casa, rinforzando i principi della manutenzione domiciliare in funzione dell’accessibilità dell’impianto (o degli impianti), della destrezza del paziente e del design della protesi finale. Uno degli strumenti per il controllo della placca intorno al moncone è rappresentato dallo spazzolino sulculare, uno speciale spazzolino morbido dotato di sole due file di setole per inserirsi nel solco gengivale, oppure, per i pazienti meno abili, uno spazzolino elettrico con testine multiple che consente pieno accesso intorno al moncone. Il filo interdentale può essere impiegato anche per applicare la clorexidina gluconato.

• particolare cura dovrà essere garantita quando la parte protesica non è rimuovibile ma è fissata all’impianto: spazzolini elettrici, filo interdentale montato sul suo speciale supporto che ne rende più facile l’uso, scovolino e altri strumenti interdentali si accompagneranno a sciacqui con clorexidina o altri agenti antisettici per garantire la massima igiene possibile anche nelle zone difficili da raggiungere, o a irrigazioni con l’apposito erogatore il cui flusso sarà diretto in particolar modo verso i punti di contatto e il cui uso completerà la procedura di igiene quotidiana per rimuovere dalla bocca i materiali staccati ma non eliminati;

• nel caso di protesi mobili, gli attacchi protesici e i monconi dell’impianto saranno puliti quotidianamente come parte del programma personale di igiene. I depositi mineralizzati si sviluppano infatti molto rapidamente e  possono interferire con il corretto alloggiamento della dentiera. Si farà uso di un filo interdentale in nylon, abrasivo a sufficienza da rimuovere i residui dai monconi e dagli attacchi.  Inoltre, tutte le superfici della protesi devono essere pulite con uno speciale spazzolino rigido per dentiere almeno una volta al giorno.