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Gli impianti tuberali-pterigoidei

In quasi tutti i casi di edentualia parziale o totale, la dentiera è ormai solo un brutto ricordo. Anche per le atrofie gravi che rendono impossibile o troppo rischioso inserire gli impianti dentali nell'osso alveolare, l'odontoiatria dispone oggi di una serie di valide alternative che permettono non solo di riabilitare un'intera arcata da condizioni in passato incurabili, ma soprattutto di farlo rapidamente e senza trapianti o aumenti d'osso più invasivi.

Oggi, un impianto dentale può venire inserito nella parte posteriore della mascella in modo convenzionale quando l'osso al di sotto del seno mascellare misura almeno 8 mm. Per perdite d'osso più estese era finora necessario ricorrere a tecniche di trapianto o di rialzo del seno mascellare, o a entrambe. L'alternativa corrente è il ricorso a impianti sostenuti da siti ossei più lontani dall'osso alveolare, come la regione pterigomascellare o l'osso dello zigomo (impianti zigomatici). Il costante progresso delle tecniche operatorie, il miglioramento nel design degli impianti, e soprattutto l'arrivo della chirurgia guidata da computer, hanno reso possibile effettuare restauri ancorati all'osso di questa regione del mascellare in modo assai prevedibile.

L'impianto pterigoideo è un impianto dentale che viene inserito, posteriormente al primo molare dell'arcata superiore (mascellare), all'interno del piatto pterigoideo. Per lungo tempo in ambito odontoiatrico si è ritenuto che il distretto pterigomascellare fosse inadatto a ospitare gli impianti dentali a causa delle sue caratteristiche anatomiche. In tempi più recenti, un'abbondante evidenza clinica ha invece dimostrato che questa zona non solo è adatta all'osteointegrazione degli impianti dentali in titanio, ma che al contrario di quanto si pensava, la densità ossea di alcune strutture pterigomascellari offre una stabilità di ancoraggio degli impianti addirittura superiore a quella di qualsiasi altra parte della mascella.

Le strutture di questo distretto anatomico più adatte a sostenere gli impianti dentali sono la tuberosità dell'osso mascellare, il processo piramidale dell'osso palatale, e il processo pterigoideo dell'osso sfenoide. L'impianto può a volte essere inserito direttamente nella tuberosità del mascellare, in funzione della dimensione e della qualità dell'osso presente; in altri casi, quando altezza, lunghezza e/o spessore della tuberosità si rivelano inadeguati, l'impianto può essere inclinato in modo tale da venire inserito nel processo pterigoideo. Molti studi hanno dimostrato la vantaggiosità di questo posizionamento, che consente l'ancoraggio di varie soluzioni protesiche.

Operare nella parte posteriore della bocca richiede notevole perizia tecnica e molta esperienza. Questa è infatti l'area intraorale più difficile e problematica sia a causa delle sue caratteristiche anatomiche, sia a causa delle dinamiche masticatorie. Tra le caratteristiche anatomiche che rappresentano una sfida all'inserimento degli impianti dentali, ricordiamo la ridotta quantità di osso alveolare disponibile, riscontrata soprattutto nei pazienti più anziani con pochi denti o nessun dente. In termini di qualità, inoltre, l'osso della parte posteriore del mascellare è spesso più morbido e qualitativamente inadeguato. Non va inoltre dimenticata la difficoltà di accesso a questa parte della bocca. Infine, tra i fattori che possono condizionare la stabilità a lungo termine degli impianti inseriti nella mascella posteriore troviamo le forze masticatorie, che se nella regione degli incisivi sono di 155N, in quella dei premolari e dei molari raggiungono rispettivamente 288N e 565N. Le parafunzioni, come per esempio il bruxismo, il dannoso digrignamento involontario dei denti, può aumentare ulteriormente queste forze. E' evidente, quindi, che nel calcolo del tipo e della dimensione degli impianti dentali, nella scelta della posizione in cui inserirli, e ancora nel disegno della parte protesica, è imperativo ripartire il carico masticatorio in modo corretto e bilanciato. Esattamente come gli impianti zigomatici, anche quelli tuberali sono impianti trans-sinusali. In altre parole, entrambi gli impianti attraversano e superano il seno mascellare (la cui qualità e quantità diventano a questo punto ininfluenti), per inserirsi rispettivamente nell'osso dello zigomo e nel processo pterigoideo. Grazie alla chirurgia guidata dal computer, questi impianti possono essere inseriti senza incidere chirurgicamente i lembi gengivali.

Se esistono le condizioni, la protesi provvisoria fissa può essere ancorata entro le 24 ore successive all'inserimento degli impianti (carico immediato), che emergono dalla cresta alveolare. Al termine del periodo di osteointegrazione, la protesi provvisoria viene sostituita dalla protesi fissa definitiva metallo ceramica. Nei casi di edentulia totale, la riabilitazione dell'intera arcata superiore si effettua ovviamente combinando gli impianti tuberali-pterigoidei con impianti di altro tipo, distribuiti in altre aree della bocca, per fornire alla protesi fissa più punti di ancoraggio.

La selezione del paziente per gli impianti dentali tuberali-pterigoidei si fa sulla base della storia medica e dell'analisi della radiografia panoramica e della TAC. Le indicazioni sono quelle usuali per gli impianti dentali in genere, ossia un buono stato di salute generale. Alcune malattie sistemiche, se controllate, non sono controindicazioni assolute, così come non lo è il tabagismo. Il bruxismo non è una controindicazione assoluta. Sono invece controindicazioni assolute la chemioterapia e la radioterapia, e la presenza di patologie del sangue come leucemia ed emofilia o di malattie del sistema immunitario.

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